Immagino come avranno gioito i sostenitori delle varie diete Atkins, Paleo, Dukan..
Purtroppo, pero', se vi sta a cuore la vostra salute e dei vostri cari, vi conviene leggere quanto segue.
Lo studio PURE in realtà non dice assolutamente quello che hanno riportato i giornali generalisti (che mirano come al solito a fare più click o più copie vendute in edicola). Di seguito ho tradotto un articolo scritto dal Dottor David L. Katz che è un'autorità internazionalmente riconosciuta nel campo della nutrizione e della prevenzione della malattie croniche, specialista in medicina Interna e di prevenzione, Professore associato alla Yale School of Medicine, Direttore e fondatore del Centro di Ricerca e Prevenzione di Yale, Direttore e fondatore del Centro medico di Medicina Integrata all'Ospedale Griffin, ex direttore degli Studi Medici in Salute Pubblica della Scuola di Medicina di Yale. Ha scritto oltre 100 pubblicazioni scientifiche, 12 libri e un migliaio di articoli. Insomma non è proprio l'ultimo arrivato, e si nota che è una persona intelligente anche leggendo questo articolo.
"Immaginate un nuovo studio, pubblicato nella rivista “Macchine e autisti”, che sostenga di dimostrare come le ruote quadrate abbiano una performance migliore di quelle rotonde. Immaginate i titoli: “Tutto quello che sapevamo riguardo le ruote è sbagliato!” E “Le linee guida sulle ruote hanno bisogno di essere cambiate!”
Tali titoli vi porterebbero ad abbandonare tutto quello che sapevate sulle ruote basato su una vita di evidenza ed esperienza? O direste “non può essere vero” e continuereste a comportarvi come prima oppure direste “aspetta un minuto..” E guardereste più approfonditamente nello studio per vedere come questa affermazione possa essere giustificata?
Sono sicuro che scegliereste una delle ultime due opzioni, nel caso delle ruote. Mi piacerebbe solamente che ragionassimo nello stesso modo quando si parla di dieta. Torneremo a questo punto in un attimo.
Prima cosa, voglio stabilire che il mio studio immaginario e il suo “entourage” di titoli immaginari, possa veramente essere fattibile se vi fossero abbastanza soldi da essere fatti nel confondere la gente perennemente sulla migliore forma delle ruote (come ce ne sono sicuramente riguardo alla dieta). Come?
Bene, come vi è stato detto dai titoli, pneumatici quadrati sono stati paragonati a quelli rotondi e hanno vinto quelli quadrati. Quello che i titoli non vi hanno detto è però che gli pneumatici quadrati sono stati fatti da materiali all’avanguardia, come gomma vulcanizzata e magari agli angoli erano un po’ stondati. Invece, gli altri pneumatici esaminati erano sì rotondi ma fatti di porcellana, presumibilmente perché i risultati dello studio erano stati scelti in precedenza al fine di favorire l’industria degli pneumatici quadrati.
Così, gli pneumatici di porcellana alla prima rotazione si sono rotti, lasciando le macchine senza pneumatici, mentre nelle macchine con le ruote quadrate, queste giravano, malamente, ma almeno si muovevano. E così hanno vinto.
La differenza era statisticamente rilevante.
Lo studio in questione è esattamente senza senso come sembra.
Se, ad ogni modo, vi fossero industrie che traggono beneficio dalla confusione [presso il pubblico N.d.T] riguardo la migliore forma da dare agli pneumatici, non sarei sorpreso di vederne. Noi vediamo esattamente tali cose senza senso riguardo la dieta, settimana dopo settimana.
L’ultima è la copertura mediatica di uno studio chiamato PURE (Prospective Urban and Rural Epidemiology), che va da mediamente iperbolica, ad assurda. Lo studio in sé è impressionante nello scopo e faccio i miei complimenti ai molti ricercatori coinvolti per le loro buone intenzioni e grandi sforzi. In breve lo studio PURE è stato disegnato al fine di guardare ai diversi risultati associati con variazioni nello stile di vita e, nell’attuale gruppo di ricerche, specificatamente nella dieta, in paesi non ben rappresentati in precedenti lavori di questo tipo e di livello socioeconomico che varia dall’alto al molto basso.
Un totale di 18 Paesi - con particolare attenzione al Medio Oriente, Sud America, Africa e Sud Asia - e circa 135.000 persone partecipanti. I partecipanti furono coinvolti alcuni fin dal 2003 e altri più tardi, fino al 2013 e sono stati seguiti per una media di 7 anni e mezzo.
La dieta seguita è stata registrata con un singolo questionario della frequenza degli alimenti mangiati, come riferimento e un altro in cui ci si doveva ricordare cosa si era mangiato nelle ultime 24 ore, usato come sotto campione e la correlazione tra i due è stata marginale, suggerendo una considerevole mancanza di accuratezza nella relazione.
Tre studi PURE sono stati appena pubblicati nella stessa edizione del Lancet, una che riporta i risultati in termini di salute (malattia cardiovascolare, malattia non cardiovascolare e mortalità) associata con l’assunzione di verdure, frutta e legumi; il secondo che riporta gli stessi risultati di salute con variazioni nei tre macronutrienti- carboidrati, proteine e grassi- come percentuale dell’assunzione di calorie totali; e un terzo che guarda alle variazioni nel grasso sanguigno e nella pressione in relazione all’assunzione dei nutrienti.
Ci sono state due principali scoperte che hanno attirato la gran parte della copertura dei Media e dei social media. La prima è che, mentre la salute finale migliorava e la mortalità declinava con un piu’ alto consumo di frutta, verdura e legumi, in analisi multivariabili, aggiustate per altri fattori, quel beneficio aveva la punta massima a 3 porzioni al giorno. Questo è stato ampiamente interpretato per suggerire che, al contrario di quello che sapevamo, non è vero che ‘di piu’ è meglio’ con riguardo a verdura, frutta e legumi.
La seconda scoperta che ha attirato l’attenzione dei Media è stata che attraverso i Paesi, a maggior consumo di carboidrati sulle calorie consumate, corrispondeva un piu’ alto tasso di malattia e morte; mentre a più alto consumo di calorie da grassi corrispondeva un tasso di malattia e morte inferiore. Analizziamoli a turno.
Riguardo l’assunzione di verdura, frutta e legumi (VFL):
I ricercatori hanno trovato che quelli con il più basso consumo di verdura, frutta e legumi (circa 9000 persone) avevano anche il consumo più basso di calorie totali, amidi e carne, indicando che nelle molte nazioni povere incluse in questo studio, le persone erano semplicemente deprivate di cibo e affamate.
Quelli con l’assunzione maggiore di VFL (circa 11.000 persone) assumevano circa il doppio delle calorie rispetto all’altro gruppo, fumavano circa la metà ed avevano una probabilità 6 volte maggiore di essere andati all’Università e con più frequenza facevano esercizio fisico (anche se il gruppo dei poveri faceva delle attività manuali al lavoro).
In altre parole, il livello più basso di VFL rappresentava uno stato socioeconomico abbastanza disperato, più di 8 porzioni al giorno significava privilegio e scelta.
Cos’è che i titoli pazzi e iperbolici non vi hanno detto? Circa l’8% di quelli nel gruppo che assumeva meno VFL morì durante lo studio; mentre nel gruppo a più alta assunzione di VFL solo il 3%, nonostante gli appartenenti a questo gruppo avessero una età mediamente piu’ alta in partenza.
Insomma, tutto considerato, ed in maniera molto evidente, la mortalità è stata PIU’ BASSA nel gruppo CON LA PIU’ ALTA ASSUNZIONE DI VFL. I più bassi livelli di malattia coronarica, ictus e mortalità si sono osservati nel gruppo a maggiore assunzione di VFL.
Come mai allora questi titoli che implicano che tutto ciò che ci è stato sempre detto su frutta, verdura e legumi in realtà è sbagliato?
Questi benefici sono stati “aggiustati” in modelli a variabili multiple.
Quando questo metodo di analisi statistica è stato applicato, i benefici salutari espressamente attribuibili a VFL sembravano registrare un picco massimo a circa 3 porzioni al giorno.
Questo, invece, è fondamentalmente fuorviante e le persone che hanno scritto i titoli dei giornali, semplicemente non hanno alcuna idea di cosa realmente significhi.
Le persone nello studio PURE con il più alto livello di assunzione di VFL erano anche le stesse che beneficiavano da un minore tasso di fumo, più esercizio fisico, più scolarizzazione, migliori lavori e semplicemente un’esistenza socioeconomica migliore.
Un modello con più variabili si inserisce allora in tutti questi fattori per determinare se un determinato risultato (per esempio un minore tasso di mortalità) può essere attribuito ad UNO DI QUESTI con l’esclusione degli altri.
L’esclusivo, apparente beneficio dell’assunzione di VFL è stato, come c’era da aspettarsi, ridotto, quando i benefici collegati alla più alta scolarizzazione, lavoro migliore e migliore vita sono stati presi in considerazione.
Questo non vuol dire che VFL non forniscano benefici a chi è più scolarizzato, più di quanto si possa dire che un livello di scolarizzazione maggiore non fornisca benefici a chi mangia VFL
Significa solo che dal momento che queste cose succedono allo stesso tempo, nella maggior parte dei casi, non è più possibile attribuire un beneficio a solo una di questi fattori. Veramente, è quello che significa (e con tutto il rispetto per i giornalisti generalisti non esperti in materia, io sono qualificato per affermare tale cosa).
La presentazione dei dati per Paese ha mostrato la stessa inclinazione, con la minore assunzione di VFL nelle regioni e nei Paesi più poveri incluso Bangladesh, Malesia, Pakistan, e Zimbabwe.
Basandosi sui loro modelli multivariabili, gli autori suggeriscono che non vi è un beneficio chiaro nel mangiare più di 3 porzioni al giorno di VFL e propongono un vantaggio di salute pubblica in questa conclusione: 3 porzioni invece di 5, 7 o 9 rappresenta “un approccio che è molto più sostenibile” per i poveri dei paesi poveri. Sfortunatamente, quegli stessi modelli potrebbero essere usati per fare lo stesso caso relativo alla cultura: non c’è un chiaro ed esclusivo beneficio (tra coloro che mangiano più verdura, frutta e legumi al giorno) dall’avere più cultura, per cui dimentichiamoci dell’Università! Anche questo dovrebbe rendere le cose più semplici per i poveri. Apprezzo le buone intenzioni ma il messaggio è semplicemente sbagliato.
Iniziamo con il grasso alimentare. Il grasso alimentare assunto in partenza andava da un 18% delle calorie complessivamente assunte ad un livello massimo del 30%. Questi valori sono considerevolmente inferiori rispetto all’assunzione attuale media di grassi sia negli Stati Uniti che in Europa.
I Paesi con l’assunzione più bassa di grassi alimentari avevano anche l’assunzione più bassa di proteine, suggerendo che queste erano persone con insicurezza alimentare, che avevano problemi per ottenere la sufficiente quantità di cibo giornaliero o una sufficiente varietà di cibo.
L’assunzione di grassi saturi variava tra i Paesi considerati, da un 6% delle calorie fino a circa l’11% delle calorie, di nuovo valori al di sotto dei valori medi registrati negli Stati Uniti ed in Europa e in realtà vicini a quelli raccomandati. Titoli di giornali che incoraggino le persone che già assumono più grassi saturi di questi a aggiungerne altri, non solo non sono giustificati da alcun dato in questo studio ma sono egregiamente irresponsabili.
A differenza del grasso alimentare, che i ricercatori hanno esaminato in tutte le loro varie categorie, i carboidrati sono stati riuniti in una singola classe. Questo ha prodotto un apparente paradosso nei dati: tassi di malattia e morte sono scesi con più assunzione di frutta, verdura e legumi ma sono saliti con più assunzione di carboidrati. Qual’è il paradosso? Verdura, frutta e legumi sono tutti pieni di carboidrati. Ciò che spiega questo apparente paradosso è che l’assunzione di verdura, frutta e legumi era apparentemente massima nel gruppo dei partecipanti allo studio più ricchi mentre i carboidrati totali come percentuale sulle calorie totali assunte erano più alti nei più ricchi e meno scolarizzati e più svantaggiati partecipanti allo studio. Solo che in quest’ultimo caso i carboidrati non erano costituiti da una varietà di piante nutrienti ma quasi certamente da riso bianco e poco più.
La più alta assunzione di carboidrati come percentuale delle calorie totali era associata con una più bassa assunzione di grassi e proteine e con una più alta mortalità. Però molto dell’incremento della mortalità era costituito da malattie non cardiovascolari.
Così, a meno che non siate preparati a credere che mangiare solo riso bianco sia la ragione per cui sia probabile che veniate infilzati da un toro e sanguiniate fino a morire, questo studio non vuol dire quello che dicono i titoli di giornali!
I dati in realtà suggeriscono che l’assunzione di carboidrati come percentuale delle calorie totali era massima (per esempio una dieta di riso bianco e poco altro) dove vi era la maggiore povertà, il minor accesso alle cure mediche e il rischio maggiore di morire di trauma, infezioni ecc. La mortalità non cardiovascolare scendeva più aumentava l’assunzione delle proteine nella popolazione studiata. Pensate che questo significhi che mangiare più proteine prevenga che voi vi dissanguiate se foste infilzati da un toro o che le persone che hanno accesso a più proteine alimentari sia meno probabile che vengano infilzate da un toro e sia molto più probabile che abbiano accesso alla chirurgia salvavita, in caso ne avessero bisogno?
Una presunta sorpresa nei dati PURE è che la più alta assunzione di grassi saturi era associata con una mortalità più bassa in generale. Qui comunque, l’assunzione più elevata di grassi saturi -che avveniva insieme alla più alta assunzione di proteine- era associata ad un rischio molto ridotto di morte non cardiovascolare. Così, mangiare più grassi saturi vi protegge dal morire quando vi passa sopra un bue o essere in un posto con accesso a più grassi saturi (per esempio cibo animale) nella dieta significa che vi mangiate il bue prima che vi passi sopra? E che, nel caso vi passi sopra ci sia un ospedale in qualche modo raggiungibile?
Per essere chiari, non c’è stato alcun aggiustamento o nemmeno menzione dell’accesso ad ospedali o cure mediche, nello studio PURE.
I ricercatori esaminarono la sostituzione dei carboidrati, come percentuale delle calorie, con il grasso, come percentuale delle calorie, ma non riportarono le variazioni in calorie totali o il grado per cui un’assunzione molto elevata di carboidrati come percentuale di quel totale si correlava con un’assunzione molto bassa di calorie e malnutrizione.
Guardando le varie pubblicazioni, è evidente che questa correlazione è forte. Non c’è stata neanche un’analisi di quanto sostituire un tipo di grasso con un altro abbia influito sulle condizioni di salute finali, un tipo di variazione dietetica che potrebbe avere a che fare più con la scelta che con condizioni socioeconomiche. Questa è una strana omissione. Sulla base di tutti questi dettagli in questi studi pubblicati, la conclusione e i relativi titoli di giornali potrebbero essere stati: “persone molto povere con appena qualcosa da mangiare, si ammalano e muoiono molto più spesso di persone ricche con accesso a diete più variate e Ospedali” [*]
Uno certamente capisce perchè i Media non abbiano scelto questo titolo! Mentre è invece vero e in linea con i dati.
Inoltre, come promemoria: i PIU’ ALTI livelli di grassi totali e grassi saturi osservati nei dati dello studio PURE sono comunque PIU’ BASSI dei livelli prevalenti negli Stati Uniti e in maggior parte dell’Europa, non fornendo quindi alcuna base per titoli di giornali che incoraggino la gente che già eccede in questi livelli ad aggiungere più carne, burro, formaggi alla loro dieta. Assolutamente nessuna. Come ho notato, il lavoro rappresentato dallo studio PURE e le intenzioni apparenti degli studiosi appaiono lodevoli. C’è comunque, qualcosa di molto strano relativamente alla tempistica di questo studio osservazionale - indipendente dal suo ovvio fallimento nell’indirizzare il massivo impatto della povertà sulla salute finale. Quello che è strano, in questo caso, è la pubblicazione di uno studio di osservazione al fine di confutare le scoperte di molti studi di intervento, inclusi studi di intervento randomizzati e con controllo (RCT). Come regola, gli studi di osservazione vengono usati per generare ipotesi e quelli di intervento, specialmente gli RCT, vengono usati per testare queste ipotesi.
Prima si fanno studi osservazionali, che semplicemente suggeriscono delle possibili associazioni; poi si fanno quelli per confermare o rigettare queste associazioni. Personalmente, da molto tempo mi ritengo un fan dell’ epidemiologia osservazionale. Spesso discuto che quello che noi sappiamo di certo sull’alimentazione, e su molte altre cose come spegnere gli incendi, può venire da fonti diverse dai RCT. Generalmente, la maniera più chiara e pura di comprensione viene quando i risultati di diverse fonti, dagli studi di intervento alle esperienze comuni di una cultura, vengono combinati e allineati. Comunque, è quantomeno molto strano tornare a leggere dati osservazionali nel momento in cui i dati provenienti da studi di intervento, siano già stati registrati. Un numero di ricercatori direttamente coinvolti nello studio PURE, ha passato la propria carriera, lunga ed illustre, per alcuni di loro, quasi iniziata da poco per altri, criticando gli studi osservazionali. Alcuni investigatori coinvolti nel PURE sono tra le voci più autorevoli e rispettate e che hanno criticato, per esempio, Ancel Keys e lo studio sui sette paesi (SCS) criticandoli entrambi sulla base di evidenti false accuse su errori e scorrettezze varie, ma anche sulla base di una indiscutibile verità: l’ SCS era epidemiologia osservazionale, non uno studio randomizzato e con controllo.
C’è davvero una enorme differenza, comunque, fra le tante minori, fra l’ SCS e lo studio PURE: un intervallo di oltre mezzo secolo!
La pianificazione dell’SCS va indietro di circa 60 anni. A quell’epoca, non solo non avevamo gli RCT che potessero aiutarci nel capire di più la dieta e i risultati per la salute; non sapevamo nemmeno che la dieta e lo stile di vita avesse un effetto apprezzabile sul più comune di questi risultati, la malattia cardiaca. La domanda principale cui Keys e colleghi hanno cercato di rispondere non ha niente a che fare con alcun nutriente in particolare; era più una cosa molto più fondamentale. Keys è stato fra i primi a sospettare che variazioni nell’alimentazione e nello stile di vita potessero produrre variazioni nel rischio di malattia cardiaca, che la malattia coronarica non fosse una normale conseguenza dell’invecchiamento.
Forse oggi vi sembrerà incredibile che ci sia stato un tempo in cui ci fossero dubbi sul fatto che l’alimentazione potesse incidere sulla malattia cardiaca, ma questo semplicemente mostra quanti passi avanti abbiamo fatto negli ultimi 50 anni, che grande salto c’è stato, dato il ritmo del progresso. Perciò, ancora, uno studio osservazionale fatto ai giorni nostri, specialmente da ricercatori proni a proporre i vantaggi degli studi randomizzati, è alquanto strano, perché noi abbiamo accumulato tanti studi randomizzati in questo modo dall’epoca dell’SCS.
Abbiamo studi randomizzati che mostrano come il cambiamento di alimentazione, da una tipicamente americana ad una ricca in verdure, frutta, cereali integrali, legumi, noci e semi con una conseguente riduzione in carboidrati raffinati, zuccheri aggiunti, e grassi saturi, taglino drasticamente l’incidenza del diabete di tipo 2 negli adulti a rischio, in un modo molto maggiore dei migliori farmaci. Abbiamo anche studi randomizzati che mostrano come variare da un'alimentazione nord Europea ricca di latticini e carne, ad una Mediterranea povera di questi e ricca di verdure, frutta, olio d’oliva, legumi e pesce, faccia crollare il rischio cardiovascolare negli adulti ad alto rischio. Abbiamo studi di intervento che mostrano come le diete in cui il cibo di origine vegetale predomini, possano determinare regressione delle placche coronariche e far crollare il rischio di infarto.
Abbiamo anche visto quello che è accaduto in Cina, con la transizione verso una più alta assunzione di cibo lavorato, carne e latticini e l’abbandono della dieta di piante nel loro stato naturale: molta più obesità, diabete e malattia cronica in generale. Abbiamo uno studio enorme sull’intera popolazione Statunitense che mostra come più carne, specialmente carne lavorata e più cibi confezionati, sale, zucchero e meno verdure significhi più rischio di morte prematura.
In altre parole, passata la montatura e i titoloni, gli apparenti paradossi e i rompicapo, quello che significa lo studio PURE è: le persone povere con diete povere, cibo appena sufficiente e che vivono in posti in cui l’assistenza sanitaria moderna è limitata o assente sono più a rischio di ammalarsi e morire di persone ricche che vivono in circostanze migliori.
Con tutto il rispetto per i ricercatori e nessuno per i promulgatori di una copertura mediatica enormemente fuorviante, lo sapevamo già!
Chi mangia più piante? Due tipi di persone: quelli che hanno scelta e scelgono le piante per i loro molti benefici e quelli che non hanno scelta per niente. I primi godono di ottima salute. Gli ultimi mangiano quello su cui possono mettere le mani, lottano contro la povertà e di solito muoiono giovani. C’è una correlazione tra assunzione di carne e malattia coronarica, ma c’è anche correlazione tra la ricchezza che permette di mangiare carne in prima istanza e l’accesso a un laboratorio di emodinamica. In generale, le persone che vivono in posti con più laboratori di emodinamica hanno più malattie croniche ma evitano la morte precoce grazie a cure mediche avanzate.
Che cosa terribile che i risultati dello studio PURE non siano stati solamente mal rappresentati al pubblico con dellerelazioni irresponsabili riguardo alla salute umana, ma anche che nel riportarli, si sia completamente ignorato come quel cattivo consiglio alimentare possa avere un impatto sul destino del clima e del pianeta.
Questa settimana, come la scorsa, gli pneumatici rotondi sono migliori di quelli quadrati, assumendo che entrambi siano fatti con lo stesso materiale. Questa settimana, come la scorsa, le verdure e la frutta sono buoni per voi e per la maggior parte, più ne mangiate e meglio è. I benefici di quel cibo pero’ non precludono i benefici della cultura, di un lavoro e dell’assistenza sanitaria, e viceversa.
Questa settimana, come la scorsa, giudizi sommari sui “carboidrati” sono completamente senza significato, perché il termine include tutto dai fagiolini alle caramelle gommose, dalla rucola agli zuccheri aggiunti fino a diete di riso bianco e poco altro. Frutta e verdura, così come cereali integrali, legumi noci e semi fanno - questa settimana così come quella scorsa- bene.
Questa settimana, come quella scorsa, alcuno grassi fanno bene e altri fanno male e altri sono relativamente neutrali; ma in ogni caso dipende da ciò che mangiate al posto di qualcos’altro. Questa settimana come quella scorsa le migliori fonti di grasso sono noci, semi, olive, avocado e se dagli animali, pesce.
Questa settimana come la scorsa, l’epidemiologia osservazione ha il merito di chiarire nuove ipotesi che valga la pena testare in studi di intervento, ma non ha alcun ruolo legittimo nello spostare risposte già date da tali studi. Questa settimana, infine, presentare ogni nuovo studio fuori dal contesto è come cercare di dare senso ad un puzzle intero tramite l’esame isolato di ogni pezzo. Il puzzle per me è capire perché trattiamo l’alimentazione in questo modo. Finché lo faremo, possiamo aspettarci di fare circa la stessa strada che possono fare le macchine con dei pneumatici di porcellana."
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[*] Forse non a caso tra i finanziatori dello studio PURE troviamo le case farmaceutiche (Sanofi-Aventis, GlaxosmithKline, AstraZeneca, Novartis, King Pharma), le quali avevano probabilmente tutto l'interesse a far vedere che chi ha accesso ad Ospedali, cure mediche e farmaci vive più a lungo di chi non ce l'ha.
